Penipuan penjagaan kesihatan: pengajaran daripada skim jutaan ringgit Malaysia

Penipuan penjagaan kesihatan telah menjadi isu yang semakin berleluasa dan mahal di seluruh dunia. Satu kajian baru-baru ini menganggarkan bahawa kerugian dalam sektor penjagaan kesihatan akibat penipuan dan rasuah berjumlah sekitar $455 bilion daripada $7.35 trilion yang dibelanjakan secara global setiap tahun. Selain itu, tinjauan oleh Rangkaian Anti-Penipuan Penjagaan Kesihatan Global mendedahkan bahawa kira-kira $260 bilion hilang setiap tahun akibat penipuan insurans kesihatan, yang mewakili kira-kira 6% daripada perbelanjaan penjagaan kesihatan global.

Memandangkan angka yang mengejutkan ini, adalah jelas bahawa sektor penjagaan kesihatan menghadapi pelbagai risiko yang berkaitan dengan penipuan penjagaan perubatan. Amalan biasa termasuk pengebilan hantu, pengekodan naik, penipuan ubat preskripsi dan prestasi perkhidmatan yang tidak diperlukan.

Peristiwa baru-baru ini di Malaysia telah membawa isu ini menjadi tumpuan yang tajam, menekankan keperluan mendesak untuk berwaspada di seluruh sektor penjagaan kesihatan di seluruh dunia.

Kes tuntutan palsu Perkeso Malaysia

Pertubuhan Keselamatan Sosial Malaysia (SOCSO), biasanya dikenali sebagai Perkeso, baru-baru ini menjadi mangsa skim penipuan penjagaan kesihatan yang ketara. Jabatan Anti-Penipuan, Etika dan Integriti Perkeso mengumpulkan risikan yang membolehkan Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) mendedahkan operasi canggih yang didalangi oleh kartel.

Kartel ini melibatkan pakatan sulit yang mengganggu di kalangan profesional perubatan, penuntut, ejen, dan juga beberapa pekerja Perkeso. Selama bertahun-tahun, mereka mengeksploitasi dakwaan hilang upaya palsu untuk menyedut berjuta-juta ringgit— atau ratusan ribu dolar AS— daripada organisasi itu.

Inti kepada penipuan ini ialah amalan pengekodan naik, di mana tuntutan palsu dikemukakan dengan diagnosis rekaan daripada doktor. Diagnosis ini secara palsu menunjukkan bahawa pihak yang menuntut telah mengalami patah tulang di tangan atau kaki mereka. Untuk memberikan kredibiliti kepada tuntutan ini, doktor mengeluarkan sijil perubatan yang memberi pihak yang menuntut 90 hari cuti perubatan.

Selain itu, panel doktor terlibat dalam mengesahkan tuntutan penipuan ini. Bagaimanapun, selepas siasatan lanjut, termasuk lawatan ke hospital dan pemeriksaan sinar-X sebenar, ia mendedahkan bahawa tiada patah tulang wujud sama sekali.

Dalam skim ini, pihak yang menuntut menerima 50% daripada wang tersebut, manakala separuh lagi diagihkan kepada doktor, ejen dan kakitangan yang terlibat. Mungkin aspek yang paling menyedihkan dalam kes ini ialah penglibatan profesional perubatan. Profesion mereka pada asasnya bergantung kepada kepercayaan orang ramai, dan apabila kepercayaan itu dipecahkan, akibatnya boleh meluas.

Baca juga:

Dokumen kesihatan yang dipalsukan dan risikonya

Penipuan dan penyiasatan dalam insurans kesihatan

Kesan riak penipuan penjagaan kesihatan

Kes ini, seperti banyak contoh penipuan penjagaan kesihatan di seluruh dunia, mewujudkan kesan riak yang memberi kesan kepada pelbagai aspek masyarakat dan sistem penjagaan kesihatan.

• Kerugian kewangan

Berjuta-juta ringgit yang dituntut secara curang daripada Perkeso mewakili dana yang bertujuan untuk menyokong individu yang benar-benar kurang upaya. Salah pengagihan sumber ini mengurangkan faedah yang tersedia kepada mereka yang benar-benar memerlukan bantuan.

• Hakisan keyakinan orang ramai

Penglibatan kedua-dua kakitangan Perkeso dan doktor dalam skim ini amat merosakkan, kerana ia menjejaskan kepercayaan yang diberikan pesakit dalam organisasi dan profesional perubatan. Apabila mereka yang diamanahkan untuk melindungi dan menyokong masyarakat didapati terlibat dalam penipuan, keyakinan orang ramai terhakis dengan ketara.

• Menangguhkan akses kepada penjagaan

Akibat daripada tindakan penipuan, penuntut tulen menghadapi halangan tambahan untuk mengakses perkhidmatan penjagaan kesihatan. Penanggung insurans dan penyedia penjagaan kesihatan mungkin melaksanakan pemeriksaan dan pengesahan yang lebih ketat, yang boleh memperlahankan masa pemprosesan untuk semua tuntutan, merumitkan lagi keadaan bagi mereka yang memerlukan bantuan tepat pada masanya.

Membanteras penipuan: jalan ke hadapan

Perkeso dan SPRM telah bekerjasama rapat untuk mengenal pasti dan menangkap mereka yang terlibat dalam aktiviti penipuan itu. Sebagai sebahagian daripada maklum balas segera, 33 individu, termasuk tiga doktor yang terlibat dalam skim itu, telah direman, dengan lebih banyak tangkapan dijangka.Tindakan tegas ini menghantar mesej yang kuat tentang komitmen Malaysia untuk menangani penipuan penjagaan kesihatan.

Sebagai tindak balas, Perkeso juga telah mengumumkan rancangan untuk meningkatkan langkah pencegahan penipuannya. Inisiatif ini termasuk melaksanakan sistem semakan dan imbangan yang lebih ketat untuk panel doktornya dan menjalankan usaha wajar tambahan, terutamanya dalam kes di mana hanya pihak yang menuntut terlibat.

Pada skala yang lebih luas, memerangi penipuan penjagaan kesihatan memerlukan pendekatan pelbagai aspek. Strategi utama secara amnya termasuk:

1. Sistem pemberi maklumat

Menurut Laporan kepada Negara 2024, kira-kira 43% kes penipuan terbongkar melalui laporan, dengan lebih separuh daripada pekerja. Ini menekankan kepentingan organisasi melaksanakan sistem pemberi maklumat yang berkesan dan bertindak segera ke atas laporan tersebut.

Laporan yang sama menyerlahkan bahawa penipuan yang dikesan awal mengakibatkan kerugian yang 50% lebih rendah daripada kes yang dikenal pasti kemudian.

2. Analisis data yang dipertingkatkan

Memanfaatkan data besar dan algoritma pembelajaran mesin boleh membantu mengenal pasti anomali atau corak luar biasa dalam tuntutan dan pengebilan, membolehkan pengesanan penipuan yang lebih tepat dan tepat pada masanya.

3. Peningkatan kerjasama

Perkongsian antara penyedia penjagaan kesihatan, penanggung insurans, agensi penguatkuasaan undang-undang dan pakar pematuhan pihak ketiga adalah penting untuk berkongsi maklumat dan amalan terbaik dalam pencegahan, pengesanan dan pengurangan penipuan.

4. Peraturan yang lebih ketat

Melaksanakan proses pengawasan dan pengauditan yang lebih ketat untuk penyedia dan tuntutan penjagaan kesihatan boleh membantu memastikan pematuhan dan mengurangkan peluang untuk penipuan.

5. Pendidikan dan kesedaran

Melatih profesional penjagaan kesihatan dan mendidik orang ramai tentang akibat penipuan penjagaan kesihatan, serta cara melaporkan aktiviti yang mencurigakan melalui sistem pemberi maklumat, adalah komponen penting dalam strategi anti-penipuan yang berkesan.

Sehubungan dengan ini, kes penipuan penjagaan kesihatan menggariskan cabaran yang dihadapi oleh sistem penjagaan kesihatan global, menonjolkan keperluan mendesak untuk kewaspadaan berterusan dan langkah pencegahan penipuan yang kukuh.