Penipuan dan penyiasatan dalam insurans kesihatan

Sesetengah profesional malah percaya bahawa semasa tahun pertama pandemik, bilangan tuntutan insurans yang menunjukkan penipuan telah meningkat dua kali ganda.

Penipuan dalam insurans berlaku apabila seseorang sengaja berbohong untuk mendapat faedah daripada insurans yang sebenarnya tidak sah miliknya.

Secara umumnya, terdapat dua bentuk penipuan insurans: menyembunyikan fakta material, terutamanya yang berkaitan dengan tahap risiko yang lebih tinggi, untuk mendapatkan nilai premium yang lebih rendah atau mengelakkan penolakan untuk menutup polisi. Jenis penipuan lain yang biasa adalah pemalsuan dokumen, yang dilakukan dengan membuat tuntutan insurans palsu.

Satu contoh penipuan insurans kesihatan adalah apabila seseorang membuat tuntutan bulanan untuk kos seorang dermatolog. Kemudian didapati bahawa rawatan yang diterima oleh orang tersebut adalah prosedur estetika yang tidak dilindungi oleh insurans. Satu lagi senario adalah apabila seorang yang diinsuranskan menggunakan had insurans untuk rawatan palsu. Terdapat juga kes di mana yang diinsuranskan menaikkan kos rawatan.

Pencegahan penipuan insurans

Pada masa ini, usaha pencegahan penipuan dilakukan apabila seseorang yang berpotensi untuk diinsuranskan mengemukakan permohonan. Pada prinsipnya, syarikat insurans kesihatan akan menjalankan prosedur underwriting, iaitu proses pengenalan risiko dan pemilihan yang dikawal oleh peruntukan underwriting syarikat insurans.

Prosedur underwriting tidak hanya mempengaruhi premium insurans, tetapi juga sama ada permohonan diluluskan. Oleh itu, apabila seseorang memohon insurans kesihatan, syarikat insurans akan menyemak status kesihatan calon yang berpotensi diinsuranskan.

Sebagai contoh, beberapa syarikat insurans menerima orang yang diinsuranskan dengan tahap kondisi diabetes tertentu, manakala yang lain mungkin menolak sepenuhnya. Biasanya, penilaian risiko ini dilakukan dengan melakukan temu janji, meminta pemeriksaan perubatan, meminta soal selidik/borang untuk diisi, dan mengesahkan data/maklumat sebelum individu tersebut diterima sebagai yang diinsuranskan.

Bagaimanapun, terdapat situasi di mana prosedur tersebut tidak diikuti dengan betul, yang mungkin membawa kepada penipuan yang berpotensi di masa hadapan. Sebagai contoh, adalah mungkin untuk kemudian menemui bahawa orang yang diinsuranskan mempunyai sejarah perubatan yang disengaja dikecualikan dari polisi.

Dalam pengalaman kami, beberapa tingkah laku menjadi tanda bahaya dan memerlukan penyiasatan, termasuk perkara berikut:

• Masalah penyakit kronik yang muncul dengan tiba-tiba dalam beberapa bulan selepas aktivasi polisi
• Hospitalisasi yang tidak diperlukan secara perubatan kerana prosedur boleh dilakukan sebagai pesakit luar
• Tempoh hospitalisasi yang lebih lama daripada yang diperlukan secara perubatan
• Rawatan yang tidak konsisten dengan keadaan yang dinyatakan.

Aspek dalam penyiasatan penipuan

Penyiasatan merangkumi pelbagai aspek. Pertama, beberapa pertanyaan secara umum perlu dibuat, termasuk mengesahkan bahawa yang diinsuranskan bukanlah seorang tokoh fiktif. Dalam beberapa kes, ejen insurans didapati memalsukan data yang diinsuranskan dan mendapat keuntungan daripadanya.

Kedua, sejarah perubatan orang yang diinsuranskan perlu disahkan. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan sama ada yang diinsuranskan mempunyai penyakit pra-sedia yang tidak didedahkan semasa proses permohonan. Walau bagaimanapun, mendapatkan bukti tidak selalu mudah. Sesetengah fasiliti kesihatan tidak mengendalikan rekod perubatan dengan betul, jadi penyiasa mungkin menghadapi kesulitan untuk mendapatkannya atau mungkin mengambil masa yang lama untuk mendapatkannya, atau pegawai mungkin tidak kerjasama. Kejadian ini paling kerap ditemui di kampung atau kawasan pedalaman di mana hanya hospital-hospital kecil yang tersedia.

Aspek seterusnya adalah untuk mengesahkan tujuan rawatan, seperti mencari tahu mengapa orang yang diinsuranskan perlu dihospitalkan. Selain itu, adalah penting untuk mengesahkan sama ada keadaan tersebut termasuk dalam kes yang dilindungi oleh polisi atau tidak.

Biasanya, terdapat tanda-tanda merah yang perlu disiasat apabila tiba masanya untuk tuntutan pembayaran balik. Biasanya, yang diinsuranskan mencari pembayaran balik apabila fasiliti kesihatan menolak pembayaran tanpa tunai mereka. Penolakan ini mungkin berlaku atas pelbagai sebab, termasuk penyakit bawaan yang tidak dilindungi oleh insurans.

Secara asasnya, penyiasatan memerlukan keupayaan yang terpelajar untuk memilih teknik yang paling berkesan untuk mencari bukti.

Integriti Asia telah dipercayai oleh pelanggan dari pelbagai latar belakang perniagaan untuk menyediakan perkhidmatan penyiasatan perniagaan selama lebih dari dua dekad. Kami juga menyediakan perkhidmatan penyiasatan tuntutan, di mana penyiasat profesional kami akan mengesahkan setiap tuntutan dan mencari bukti penipuan atau penyalahgunaan dalam tuntutan yang mencurigakan dengan menggunakan taktik dan kaedah untuk mendedahkan kebenaran di sebalik tuntutan palsu atau insurans. Untuk maklumat lanjut mengenai penyiasatan tuntutan, jangan ragu untuk menghubungi kami.

Putri
Health insurance photo created by osaba – www.freepik.com